Prontuário eletrônico: o que é, benefícios e desafios para implementação

O avanço tecnológico na medicina tem proporcionado ferramentas que auxiliam na melhoria dos cuidados de saúde e na gestão mais eficaz. Dentre elas, o prontuário eletrônico se destaca. Ele surge como uma solução que pode gerenciar informações de pacientes automatizando processos. 

O prontuário eletrônico do paciente (PEP) tem sido adotado por cada vez mais hospitais e clínicas. Por proporcionar acesso rápido e fácil ao histórico completo do paciente, pode melhorar a prática médica. No entanto, esse sistema requer cuidados especiais com a segurança e o tratamento dos dados, pois envolve a gestão de informações sensíveis. Nesse sentido, é crucial ter pleno conhecimento das normas e leis relacionadas ao utilitário antes de sua implementação.

O que é um prontuário eletrônico?

A Resolução 1.638 de 2002 do Conselho Regional de Medicina (CRM) define um prontuário médico, seja de papel ou eletrônico, como “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

Além disso, a Resolução nº 7 de 2016 do Ministério da Saúde, que instituiu o prontuário eletrônico na Saúde Básica, o define como um depósito de informação mantido de maneira eletrônica, onde todas as informações de saúde, clínicas e administrativas de um indivíduo são armazenadas. Suas principais características incluem acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais, recuperação de informações clínicas, e sistemas de apoio à decisão, dentre outros recursos.

Dessa forma, o prontuário eletrônico do paciente (PEP) é uma compilação digitalizada de informações abrangentes relacionadas à saúde do paciente. O uso dessa tecnologia, portanto, elimina a necessidade de prontuários físicos, que podem ser difíceis de gerenciar, pesquisar e compartilhar. Assim, ajuda a garantir que todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente tenham acesso às informações mais atualizadas.

Elementos e recursos do prontuário eletrônico

De acordo com o CFM, um prontuário eletrônico deve conter:

• Identificação do paciente, com nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP); 
• Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado; 
• Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram. Além disso, precisam estar assinados eletronicamente quando elaborados.

O PEP também deve ter espaço para incluir detalhes sobre o histórico médico do paciente. Ou seja, doenças crônicas e passadas, intervenções médicas, medicamentos em uso, alergias e resultados de exames realizados, juntamente com imagens de exames. O sistema também deve ser capaz de fornecer sistemas de apoio à decisão. Em outras palavras, precisa permitir que os profissionais de saúde acessem rapidamente problemas de saúde e intervenções do paciente.

A prescrição eletrônica de medicamentos é outro recurso útil. Ela pode oferecer meios para verificar interações medicamentosas e alertas de alergias, ajudando a prevenir problemas.

Enfim, o agendamento de consultas e o acompanhamento dos pacientes são outros recursos disponíveis em muitos prontuários eletrônicos. Eles facilitam a organização de consultas, lembram os pacientes de futuros compromissos e ajudam a monitorar o progresso do tratamento ao longo do tempo.

Usabilidade e segurança

O prontuário eletrônico ainda deve oferecer uma maneira fácil e eficiente de gerenciar e recuperar informações. Isso pode ser especialmente útil em situações de telemedicina. Os dados precisam estar todos em um só lugar. Uma boa usabilidade também facilita o trabalho dos profissionais que acessam o sistema.

Além disso, é essencial que o prontuário eletrônico seja flexível e capaz de se adaptar a diferentes necessidades. Por exemplo, alguns sistemas podem armazenar dados em um servidor local, enquanto outros usam a nuvem. Há também a opção híbrida, onde os dados são armazenados tanto localmente quanto na nuvem.

Por fim, o armazenamento das informações de saúde de um paciente deve ser feito de uma forma segura. Ou seja, preservando a privacidade e confidencialidade do paciente. Por isso, o prontuário eletrônico precisa seguir determinadas normas e regulamentações, inclusive a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Benefícios e vantagens do uso do prontuário eletrônico

O prontuário eletrônico traz benefícios e vantagens para a saúde, tanto para profissionais quanto para pacientes. É uma ferramenta que, quando bem usada, melhora a eficiência, segurança, coordenação e qualidade dos cuidados de saúde. Vamos detalhar essas vantagens abaixo.

• Acesso rápido e fácil às informações de saúde dos pacientes
  Os profissionais de saúde podem obter o histórico médico completo de um paciente em segundos, economizando tempo em situações emergenciais e melhorando o fluxo de trabalho geral.
• Compartilhamento seguro de informações entre profissionais de saúde
  Médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais de saúde podem ter acesso simultâneo às informações mais atualizadas dos pacientes, melhorando a comunicação e a colaboração interdisciplinar.
• Melhoria na coordenação e continuidade dos cuidados de saúde
  Os profissionais de saúde podem acompanhar as consultas dos pacientes, suas medicações, exames realizados e o progresso do tratamento. Assim, isso pode resultar em melhores resultados de saúde e maior satisfação do paciente.
• Redução de erros de medicação e duplicação de exames
  Com o histórico completo e atualizado dos pacientes, os prontuários eletrônicos podem ajudar a reduzir esses erros. Eles permitem que os profissionais de saúde vejam quais medicamentos um paciente está tomando e quais exames foram realizados recentemente.
• Apoio à tomada de decisões clínicas baseada em evidências
  Os PEP podem oferecer acesso a diretrizes clínicas atualizadas, ferramentas de apoio à decisão e informações relevantes ao atendimento. Tudo isso pode melhorar a qualidade dos cuidados e a segurança do paciente.
• Possibilidade de análise de dados para melhorias na assistência
  Os prontuários eletrônicos podem ajudar a identificar padrões de doenças e avaliar a eficácia de diferentes tratamentos. Também podem detectar problemas de saúde em uma população. Essas informações podem ser usadas para orientar políticas de saúde e estratégias de melhoria da qualidade.

Como é o uso do prontuário eletrônico no Brasil

No Brasil, a adoção do prontuário eletrônico está se tornando cada vez mais comum, tanto na rede pública quanto privada. Segundo o relatório TIC Saúde 2022 , do Centro Regional de Estudos para o Desenvolvimento da Sociedade da Informação (Cetic), 88% dos estabelecimentos de saúde naquele ano já contavam com algum tipo de sistema eletrônico para registro das informações dos pacientes.

Nos estabelecimentos privados, o número chegava a 91%. Já na rede pública, o percentual era de 85%, mostrando estabilidade na comparação com o ano anterior. Em relação aos tipos de estabelecimento, as Unidades Básicas de Saúde (UBS) apresentaram tendência de aumento na adoção, chegando a 89%.

Os números da rede pública se devem, em grande parte, à política de informatização da Atenção Primária (Informatiza APS), instituída em 2019. Segundo o Ministério da Saúde, o programa busca ampliar a adoção de sistemas de prontuários capazes de compartilhar e consumir informações clínicas coletadas em diferentes estabelecimentos de saúde.

Em julho de 2021, a pasta lançou o sistema Conecte-SUS Profissional, um prontuário eletrônico onde ficam reunidas todas as informações do médico e do paciente. Segundo o governo, quando o profissional atualiza os dados no prontuário, o paciente recebe uma notificação no aplicativo Conecte-SUS Cidadão. As informações podem ser acessadas por meio do celular, computador ou tablet, utilizando o CPF.

Recentemente, o Ministério da Saúde e a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) anunciaram uma parceria para levar o Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) a toda média e alta complexidade do SUS. O objetivo do governo é alcançar mais de 3 mil hospitais distribuídos pelo país, sendo 500 já na primeira fase. Com isso, há a expectativa de uma economia entre R$ 2 bilhões e R$ 3 bilhões nos próximos cinco anos.

Apesar dos dados e dos avanços, recentemente, duas empresas de consultoria, a L.E.K e a FOLKS, desenvolveram estudos que buscam mapear o índice de maturidade digital das instituições de saúde a partir de metodologias de autoavaliação baseadas em alguns critérios específicos. Os levantamentos apontam que os diversos segmentos que compõem a cadeia de saúde apresentam níveis distintos de maturidade digital, ora por enfrentarem desafios específicos, ora pelas próprias diferenças tecnológicas e socioeconômicas regionais.

Um dos relatórios ressalta que os hospitais brasileiros, em específico, avançaram em sistemas críticos, mas ainda não conseguiram integrar os dados de forma ideal. Enquanto isso, as farmacêuticas e medtechs têm uma maturidade digital relativamente baixa em todas as dimensões consideradas.

Legislação

No Brasil, a legislação estabelece certas diretrizes e requisitos para o uso do prontuário eletrônico. A Resolução 1.638 de 2002 do Conselho Federal de Medicina dispõe sobre normas técnicas para o uso de sistemas eletrônicos de informação de pacientes. 

Já a Lei 13.787 de 2018 dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente. Tanto essa legislação quanto a resolução do CFM determinam que os prontuários médicos e informações eletrônicas de saúde dos pacientes devem ser mantidos por pelo menos 20 anos antes que possam ser excluídos.

Na saúde básica, a implementação do prontuário eletrônico se deu através da resolução nº 7 de 2016 do Ministério da Saúde, citada anteriormente.

A legislação brasileira também dá grande ênfase à proteção de dados. A LGPD estabelece que os dados sensíveis devem ser tratados com segurança, prevenindo vazamentos e garantindo o direito à privacidade. A lei também permite que o paciente, que é o proprietário das informações, solicite a exclusão e a correção de informações armazenadas em bancos de dados a qualquer momento.

Desafios para implementação do prontuário eletrônico

Embora o prontuário eletrônico traga benefícios para a gestão do cuidado à saúde, também apresenta desafios. Os principais são:

• Padronização e interoperabilidade dos prontuários eletrônicos
  Isso se refere à capacidade de diferentes sistemas de prontuários eletrônicos se comunicarem, o que é essencial para um compartilhamento efetivo de informações. Sem padrão unificado, a transferência de dados entre plataformas pode ser complexa e ineficiente.
• Integração com sistemas de saúde e compartilhamento de dados
  A integração com outros sistemas de saúde, como laboratórios de análises, hospitais e farmácias, é desafiadora. Para que o prontuário eletrônico funcione de forma ideal, é preciso haver compartilhamento de dados adequadamente. Isso pode ser complexo devido a diferentes padrões e protocolos utilizados pelos sistemas.
• Privacidade e segurança das informações no prontuário eletrônico
  É vital garantir que as informações estejam seguras e protegidas, prevenindo acessos não autorizados e violações de dados. Isso requer um investimento em tecnologias e protocolos de segurança.
• Usabilidade e interface do prontuário eletrônico
  Uma interface de usuário mal projetada pode levar a erros de entrada de dados. Já uma intuitiva pode melhorar a eficiência e a precisão. O design precisa ser considerado para garantir que seja fácil de usar e eficiente.
• Integração de novas tecnologias, como a inteligência artificial (IA)
  A inteligência artificial pode oferecer novas possibilidades para análise de dados e tomada de decisões. Entretanto, também levanta questões éticas sobre o uso de algoritmos e a garantia da qualidade das decisões baseadas em IA.

Por fim, é essencial abordar esses desafios e considerações éticas para garantir que eles sejam usados de maneira eficaz e responsável. Apesar disso, a adoção do prontuário eletrônico é fundamental. Com a devida implementação e uso consciente, ele tem o potencial de aprimorar a qualidade do atendimento e a experiência geral dos profissionais de saúde e dos pacientes.